salute del cuore – malattie cardiovascolari - aritmie
A molte persone è stato impiantato un “Pacemaker”, ad altre il cardiologo
dopo accurata visita pronuncia la classica frase: “Lei
ha bisogno del Pacemaker” .
In questo post e pagina pubblichiamo una dettagliata analisi dell’argomento che
abbiamo condiviso da una pagina di “My Personal Trainer” nella quale il testo è
stato scritto da Antonio Griguolo
Laureato
in Scienze Biomolecolari e Cellulari, ha conseguito un Master specialistico in
Giornalismo e Comunicazione istituzionale della scienza
L’argomento richiede un pochino di tempo in più rispetto ad altri, ma
essendo suddiviso secondo l’indice che abbiamo riprodotto si può leggere a “tappe”.
INDICE
1. Generalità
2. Cos'è
4. Tipi
6. Preparazione
7. Intervento
9. Risultati
10.
Rischi
Il pacemaker è un dispositivo elettronico,
posizionato di solito nel torace, che permette di controllare le anomalie
del ritmo
cardiaco.
Usato tipicamente per condizioni come bradicardia, blocco atrio-ventricolare e insufficienza cardiaca, il pacemaker è costituito da un generatore computerizzato di impulsi racchiuso all'interno di un piccolo contenitore di metallo, e da uno o più cavi denominati elettrocateteri.
Il generatore computerizzato di impulsi è la sorgente dei segali elettrici che
normalizzano il ritmo cardiaco alterato; gli elettrocateteri, invece, sono i
collegamenti che uniscono il generatore al cuore e che permettono la
trasmissione dei segnali.
La procedura per l'impianto nel corpo
umano di un pacemaker è abbastanza semplice e a basso rischio;
inoltre non richiede una preparazione particolare, tranne il digiuno completo
e l'assistenza post-intervento da parte di un familiare.
Ritmo Sinusale e Aritmie: un breve
ripasso
Ritmo Sinusale e Battiti Cardiaci
Normali
Il cuore è un organo formato da un
muscolo – il miocardio – avente la peculiare capacità di generare e
condurre da sé gli impulsi per la contrazione degli atri e dei ventricoli.
La sorgente (o generatore) di questi impulsi – i quali sono equiparabili a
segnali di tipo elettrico – si trova a livello dell'atrio destro del cuore ed è
conosciuta come nodo seno atriale.
Il nodo seno
atriale ha il compito di regolare la frequenza di contrazione del cuore, ossia
il ritmo cardiaco.
In condizioni normali e a riposo, il ritmo cardiaco si attesta sui 60-100
battiti al minuto (il
battito corrisponde alla contrazione del cuore); il mantenimento di tale ritmo
– il cui nome più corretto è ritmo sinusale – è fondamentale ad assicurare
una corretta irrorazione sanguigna dei vari organi del corpo umano.
Aritmie Cardiache:
Cosa sono?
Un'aritmia
cardiaca è
un'alterazione del ritmo sinusale, tale per cui la frequenza di contrazione del
cuore può diventare più lenta, più
veloce oppure irregolare.
L'insorgenza
di un'aritmia influenza la contrazione del miocardio e la distribuzione
di sangue verso i vari organi del corpo, causando
generalmente fiato corto, senso
di fatica, sincope, svenimento e confusione.
Cos'è - Pacemaker: Cos’è?
Un pacemaker è un piccolo dispositivo
elettronico che, una volta collegato a un cuore dal ritmo troppo lento, troppo
veloce o irregolare, ne normalizza le contrazioni.
L'installazione
di un pacemaker richiede un intervento chirurgico della durata di qualche ora,
durante il quale il paziente rimane solitamente cosciente.
Il pacemaker
è anche noto come pacemaker cardiaco.
In italiano, la parola
"pacemaker" è traducibile con "generatore di ritmo".
Considerato il contesto, il ritmo a cui si fa riferimento è quello cardiaco.
Come
Funziona
Pacemaker: Componenti
Prima di
analizzare come funziona il pacemaker, è doveroso riportare le sue componenti.
Il pacemaker
è un dispositivo a batteria, composto da un generatore
computerizzato di impulsi e da uno o più elettrocateteri.
Riposto
all'interno di un piccolo contenitore metallico, il generatore computerizzato di
impulsi è la componente che emette gli stimoli da cui dipende la regolazione e
il mantenimento del giusto ritmo cardiaco (che è quello sinusale); questi
stimoli sono, sostanzialmente, segnali di natura elettrica molto simili agli
impulsi generati dal nodo seno atriale del cuore.
Gli
elettrocateteri, invece, sono la componente deputata a monitorare il ritmo
cardiaco e a condurre al cuore i segnali elettrici prodotti dal generatore
computerizzato di impulsi; si tratta, di fatto, di piccoli cavi metallici che
decorrono dal generatore di impulsi all'organo cardiaco.
Pacemaker: Come Funziona?
Il pacemaker
è collegato al cuore tramite gli elettrocateteri.
Gli
elettrocateteri sono dei registratori del ritmo
cardiaco, che
inviano continuamente i dati raccolti al generatore computerizzato di impulsi.
Nel momento
in cui qualcosa altera il ritmo cardiaco, il computer del generatore di impulsi
lo identifica immediatamente e provvede subito a emettere un segnale elettrico
destinato al cuore e atto a ripristinare il normale battito cardiaco.
Come
spiegato in precedenza, il segnale elettrico raggiunge il cuore tramite gli
stessi elettrocateteri che registrano il ritmo cardiaco.
Occorre
chiarire che il pacemaker può essere uno stimolatore continuo del cuore oppure uno stimolare
a richiesta; tutto
dipende dal tipo di aritmia presente: se l'aritmia altera permanentemente il
ritmo cardiaco, il pacemaker dovrà svolgere un'attività continua; se invece
l'aritmia è sporadica, il pacemaker interverrà soltanto quando necessario.
Pacemaker: altre Funzioni
I pacemaker
moderni possiedono un sistema sensoriale in grado di avvertire quando
un individuo sta compiendo un'attività fisica (di norma sono sensibili
alla frequenza respiratoria) e di modificare, in base a tale
attività, la regolazione del ritmo cardiaco.
Questa caratteristica è molto importante, perché permette ai portatori di
pacemaker di eseguire liberamente tutte quelle attività fisiche che comportano
una variazione del ritmo cardiaco e della frequenza respiratoria (ovviamente,
si sta parlando di attività fisiche compatibili con il loro stato di salute).
È da
segnalare, inoltre, che esistono pacemaker capaci di monitorare anche la temperatura
del sangue.
Tipi di Pacemaker
In base al numero di elettrocateteri e a
dove questi si collegano al cuore, un pacemaker può essere monocamerale, bicamerale o biventricolare.
Pacemaker Monocamerale
Il pacemaker
monocamerale è dotato di un solo elettrocatetere, il quale è collegato all'atrio
destro o al ventricolo destro.
Il suo scopo è regolarizzare l'attività contrattile di una dei compartimenti
cardiaci sopraccitati.
Pacemaker Bicamerale
Il pacemaker
bicamerale è munito di due elettrocateteri: uno è connesso all'atrio destro e
l'altro al ventricolo destro.
Serve a ri-coordinare i tempi di contrazione dei due compartimenti cardiaci
sopra nominati.
Pacemaker Biventricolare
Il pacemaker
biventricolare è fornito di tre elettrocateteri: uno collegato all'atrio destro, uno
al ventricolo destro e uno al ventricolo sinistro.
È fondamentale per ri-coordinare i tempi di contrazione dei suddetti tre
compartimenti cardiaci.
A Cosa Serve?
Pacemaker: A Cosa Serve?
Il pacemaker serve a regolarizzare il ritmo cardiaco, quando quest'ultimo è:
·
Troppo lento;
·
Irregolare;
·
Solo in alcuni casi troppo veloce o
troppo lento.
A seconda delle circostanze, il
pacemaker può rappresentare una soluzione all'alterazione del ritmo cardiaco
temporanea (pacemaker temporaneo) oppure permanente (pacemaker
permanente); più nello specifico, è temporaneo quando l'alterazione del ritmo
cardiaco è transitoria e reversibile, mentre è permanente quando l'aritmia ha
carattere permanente e necessita un trattamento di lunga durata.
Pacemaker Permanente: Quando Serve?
I campi d'impiego del pacemaker permanente sono quelli di maggiore
interesse; pertanto, questo articolo dedicherà ampio spazio a tali tematiche.
Il pacemaker permanente può risultare un trattamento utile a controllare i
sintomi e le complicanze di disturbi cardiaci come:
·
La bradicardia. È
un'alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da una riduzione marcata
del numero di battiti al minuto. Il cuore di un
paziente bradicardico, infatti, raggiungere difficilmente le 50 contrazioni al
minuto.
La bradicardia è tipica dell'età avanzata, in quanto è dovuta all'invecchiamento del tessuto muscolare che
costituisce il miocardio.
·
Il blocco atrio-ventricolare.
Come suggerisce il nome, corrisponde all'interruzione parziale o completa della
trasmissione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli.
Nella maggior parte dei casi, il blocco atrio-ventricolare è conseguenza di
una fibrosi del
miocardio (fibrosi connessa all'invecchiamento) o della cardiopatia ischemica; più raramente, è dovuta a valvulopatie o cardiopatie congenite (ossia
difetti cardiaci presenti sin dalla nascita).
È importante segnalare che esistono tre tipi di blocco atrio-ventricolare: di
primo grado, di secondo grado e di terzo grado; il pacemaker è indicato,
generalmente, soltanto per i blocchi atrio-ventricolari di secondo e terzo
grado.
·
L'insufficienza cardiaca (o scompenso
cardiaco). È una grave condizione clinica, che può dovuta
a vari fattori (es: ipertensione severa,
valvulopatie ecc.) ed è contraddistinta da una gittata cardiaca ridotta
(N.B: la gittata cardiaca è il volume di sangue espulso dai ventricoli, quando
questi si contraggono).
I pazienti affetti da insufficienza cardiaca manifestano solitamente: fiato
corto, stanchezza, tachicardia (ritmo
cardiaco elevato), gonfiore
alle caviglie ecc.
·
La disfunzione del nodo seno
atriale (o sindrome del nodo del
seno). Consiste nel cattivo funzionamento del generatore naturale
degli impulsi elettrici che governano il ritmo cardiaco (nodo seno atriale).
In presenza di una disfunzione del nodo seno atriale, il ritmo con cui batte il
cuore è più lento del normale.
·
La sindrome del QT lungo. È una patologia cardiaca caratterizzata
da una conduzione irregolare degli impulsi elettrici che stimolano il miocardio
(c'è un allungamento dei tempi di depolarizzazione/ripolarizzazione dei
ventricoli).
Le persone con questa anomalia del ritmo cardiaco sono soggette a sincope
e palpitazione, e
possono sviluppare tachicardia ventricolare.
·
La fibrillazione atriale a bassa risposta
ventricolare. È una particolare forma di fibrillazione atriale in
cui la frequenza di battito ventricolari è molto lenta.
Si ricorda che la fibrillazione atriale si caratterizza per una conduzione
anomala degli impulsi di contrazione, tale per cui gli atri sono soggetti a
continue e incessanti sollecitazioni.
L'impianto di un pacemaker permanente,
inoltre, potrebbe risultare necessario anche in presenza di particolari difetti
congeniti del cuore o dopo un trapianto
di cuore.
Pacemaker Temporaneo: Quando Serve?
Senza entrare troppo nei dettagli, le principali circostanze in cui
potrebbe risultare utili l'installazione di un pacemaker temporaneo sono:
·
Dopo un infarto;
·
Dopo un intervento chirurgico al cuore;
·
A seguito di un abuso di farmaci con
effetti bradicardici (es: beta-bloccanti).
Pacemaker: gli Esami Pre-Intervento
Prima di installare un pacemaker,
occorre capire se effettivamente questo dispositivo è necessario.
A stabilire se serve o meno un pacemaker è il medico cardiologo, il quale base le proprie decisioni sulle
informazioni raccolte durante la visita cardiologica e sull'esito di esami come
l'elettrocardiogramma,
l'ecocardiogramma,
l'Holter cardiaco e il test
da sforzo.
La visita cardiologica comprende l'esame
obiettivo e l'anamnesi; consiste, quindi, in
una valutazione del quadro sintomatologico e nella raccolta di informazioni
relative a: patologie pregresse, terapia farmacologiche in atto, allergie a
farmaci (sono importanti soprattutto quelle nei confronti degli anestetici),
storia familiare ecc.
Elettrocardiogramma
L'elettrocardiogramma (ECG) misura l'attività
elettrica del cuore attraverso l'applicazione, sul torace e sugli arti, di
alcuni elettrodi.
Dalla registrazione di come transita il segnale per la contrazione
cardiaca lungo il cosiddetto sistema di conduzione, il medico cardiologo è in grado
di riscontrare la presenza di alterazioni del ritmo sinusale.
L'ECG è un esame abbastanza semplice, non richiede una preparazione
particolare, non è invasivo e fornisce un'idea abbastanza chiara sull'origine
del disturbo di cuore.
Ecocardiogramma
L'ecocardiogramma è un esame ecografico che
descrive, nel dettaglio, l'anatomia del cuore; questo test, quindi, permette
l'identificazione di difetti delle valvole
cardiache, malformazioni del miocardio, problemi di gittata cardiaca
ecc.
Come l'ECG, l'ecocardiogramma è un esame semplice e non invasivo.
Holter Cardiaco
L'Holter
cardiaco, noto anche come elettrocardiogramma cardiaco secondo
Holter, funziona come un normale ECG, con la sola differenza che il monitoraggio
del paziente si protrae per 24-48 ore, senza interruzione.
Tale indagine è particolarmente utile quando le aritmie si presentano in modo
sporadico.
Durante l'intera esecuzione dell'Holter
cardiaco, il paziente è invitato ad annotare in quali occasioni e dopo quali
attività compaiono i sintomi del disturbo cardiaco che lo affligge.
Il test da
sforzo è la valutazione di come funziona il cuore di un individuo durante
un'attività fisica.
Esso prevede la misurazione di alcuni parametri vitali, come
ritmo cardiaco, pressione sanguigna e respirazione,
mentre il paziente esegue un sforzo molto semplice e in totale sicurezza.
Pacemaker: come prepararsi all’Intervento
di Impianto
L'intervento per l'impianto di un
pacemaker avviene in anestesia locale.
Ciò ha due implicazioni per il paziente:
·
Nel giorno dell'operazione, presentarsi
al completo digiuno da almeno la sera precedente.
·
Chiedere a un parente o a una persona di
fiducia di essere presente al meno al
momento delle dimissioni e di garantirgli il suo sostegno per il rientro a casa.
Il digiuno completo rappresenta una
misura di prevenzione del vomito, evento che potrebbe avere spiacevoli complicanze.
La mancata osservanza del digiuno obbliga il personale medico e il medico
operante a rimanda la procedura a un'altra occasione.
Il supporto di un parente (o una persona di fiducia) al momento delle
dimissioni, invece, si spiega col fatto che, dopo l'intervento, a causa degli
anestetici impiegati, il paziente non è nelle piene facoltà di poter guidare o
badare a sé stesso (l'anestesia rallenta i riflessi e causa confusione).
Cosa s'intende
per Digiuno Completo?
Per completo digiuno s'intende l'astensione sia da cibi solidi che da
bevande (fatta eccezione per l'acqua, che può essere assunta fino a un paio
d'ore prima dell'intervento).
Intervento
Pacemaker: Intervento per l’Impianto
L'installazione di un pacemaker è un intervento chirurgico relativamente semplice,che dura dai 30 ai 90 minuti e avviene con il paziente cosciente.
L'area del corpo sottoposta ad anestesia
locale si estende al di sotto della clavicola sinistra: è qui, infatti, che
ha luogo l'inserimento degli elettrocateteri (da connettere al pacemaker) e del
contenitore metallico contenente il generatore computerizzato di impulsi.
Una volta eseguiti i collegamenti tra le varie parti del pacemaker, è
prevista la programmazione del dispositivo elettronico, la quale consiste
sostanzialmente nello stabilire come deve funzionare il generatore
computerizzato di impulsi appena impiantato.
A programmazione avvenuta, segue un periodo di osservazione generalmente
della durata di 24 ore; dopodiché, il paziente può far ritorno a casa.
Pacemaker: Anestesia e Sedazione
Come anticipato, l'anestesia è di tipo
locale; pertanto, l'iniezione dei farmaci anestetici ha
luogo in corrispondenza del punto in cui il medico operante inserirà
successivamente gli elettrocateteri e il pacemaker.
Ad anestesia avvenuta, è prevista anche
la somministrazione di sedativi, i quali servono a tranquillizzare il
paziente e ad agevolare l'intera procedura; la somministrazione di sedativi
avviene tramite un ago-cannula inserita in una vena del braccio.
Pacemaker: Inserimento degli Elettrocateteri
Gli elettrocateteri sono i sottili fili metallici, della lunghezza di 50-60
centimetri circa, che collegano il cuore al generatore computerizzato di
impulsi elettrici.
La loro introduzione ha luogo in una
delle grosse vene che passano in prossimità della clavicola (in genere
la vena brachiocefalica o la vena giugulare esterna); si tratta di
un'operazione che richiede estrema cautela.
Per assicurarsi di posizionare
correttamente gli elettrocateteri, il medico operante li munisce di un liquido di contrasto visibile
alle strumentazioni ai raggi X.
La procedura d'inserimento degli
elettrocateteri sopra descritta è quella più comune ed è detta transvenosa; è tuttavia doveroso
segnalare (senza addentrarsi nella descrizione) che esiste un'alternativa: l'impianto
epicardico.
Il numero di elettrocateteri e la sede precisa da raggiungere dipendono dal
tipo di pacemaker utilizzato.
Impianto del
Pacemaker
La sede di collocamento dell'involucro metallico contenente il generatore
computerizzato di impulsi (di fatto, la parte più rappresentativa di un
pacemaker) è poco più in basso della clavicola.
Per l'alloggiamento in questa sede, il
medico operante effettua un'incisione sottocutanea.
La sua installazione segue l'introduzione degli elettrocateteri, ai quali è
poi connesso.
Di forma quasi rettangolare, esso misura circa 3-4 centimetri, pesa in
genere 20-21 grammi e possiede una batteria della durata di 7-8 anni.
Cosa fare in
caso di dolore intenso?
Nei primi giorni successivi all'intervento, l'incisione sottocutanea può
risultare dolorosa.
Se la sensazione è particolarmente marcata, è possibile assumere degli antidolorifici, come l'ibuprofene o il paracetamolo.
Programmazione
del Pacemaker
Dopo l'impianto degli elettrocateteri e
del contenitore metallico, e il loro collegamento, segue la
programmazione del pacemaker.
La programmazione richiede l'utilizzo di un particolare strumento
computerizzato e varia in relazione del problema cardiaco che affligge il
paziente.
Dalla programmazione del pacemaker dipende come funzionerà il dispositivo: se
sarà a richiesta oppure sarà continuo ecc.
Dopo l'impostazione, il pacemaker necessita di controlli periodici, al fine
di assicurarsi che il dispositivo stia funzionando a dovere.
Approfondimento:
la programmazione "rate-responsive"
In passato, i pacemaker normalizzavano il ritmo cardiaco senza concedere al
cuore alcuna variazione fisiologica. Ciò impediva al paziente di svolgere
qualsiasi attività fisica, anche la più moderata.
Oggi, la tecnologia medica ha fatto passi da gigante, permettendo la
realizzazione di pacemaker intelligenti, auto-programmabili anche in base alle
variazioni fisiologiche provocate dall'attività fisica e dal movimento (per
esempio: l'aumento della frequenza respiratoria, l'innalzamento del ritmo
cardiaco e l'incremento della temperatura del sangue).
Questo tipo di impostazione è detta programmazione
"rate-responsive", o programmazione a risposta in frequenza.
Le dimissione avvengono generalmente il giorno successivo all'intervento,
in quanto le prime 24 ore sono fondamentali per capire se la programmazione del
pacemaker è corretto oppure no.
Durante il ricovero, sono previsti il monitoraggio periodico dei parametri
vitali del paziente (ritmo cardiaco, pressione sanguigna ecc.) e una continua
assistenza.
Post-Operatorio
Precauzioni
Dopo Intervento di Pacemaker
Alcuni strumenti elettronici, come
il telefono cellulare o gli elettrodomestici, e alcune procedure
medico-diagnostiche, come la risonanza magnetica nucleare o la radioterapia, possono interferire
con il pacemaker e alterarne il funzionamento.
Pertanto, è buona norma:
·
Evitare di accostare il telefono
cellulare al pacemaker;
·
Comunicare, prima di ogni esame
diagnostico elettromagnetico o prima dell'inizio di un trattamento
radioterapico, di essere portatori di un pacemaker;
·
Evitare di avvicinarsi troppo e/o con
frequenza al forno a microonde, al
frigorifero, alla televisione, al rasoio elettrico
ecc.
Pacemaker e
Metal Detector
I metal detector degli aeroporti
e dei negozi, pur non interferendo con il pacemaker, ne avvertono la presenza e
innescano l'allarme a essi collegato.
Per evitare queste fastidiose situazioni, è bene comunicare la propria
condizione al personale di sicurezza e sottoporsi a dei controlli alternativi.
Pacemaker: la Convalescenza
Nei
primi 30 giorni successivi all'operazione di impianto del pacemaker, è consigliabile
evitare sforzi eccessivi, come per esempio sollevare pesi.
Tuttavia, già dopo i primi giorni, il paziente può tornare alle attività
quotidiane più tranquille.
Risultati
I pacemaker attuali sono dei dispositivi molto efficaci, che funzionano
generalmente secondo gli scopi prefissati.
Inoltre, seguendo le misure precauzionali illustrate dal cardiologo e recandosi
periodicamente ai controlli del dispositivo, è possibile prevenirne la maggior
parte dei malfunzionamenti.
Pacemaker:
Cosa Fare se la Batteria si Esaurisce?
La batteria di un pacemaker dura in
genere 8-10 anni; dopodiché va
cambiata.
Il cambio richiede un intervento chirurgico ancora più semplice e rapido di
quello per l'impianto, in quanto l'unica operazione indispensabile è sostituire
la vecchia batteria con una nuova; gli elettrocateteri e il contenitore
metallico del pacemaker, infatti, possono rimanere gli stessi.
Malfunzionamento
del Pacemaker: i Sintomi?
In genere, in presenza di un
malfunzionamento del pacemaker, il paziente lamenta sintomi quali sincope
o presincope, cardiopalmo, dispnea e astenia; in altre parole, gli stessi disturbi che avvertiva
prima dell'impianto del dispositivo.
Un quadro sintomatologico analogo è osservabile anche quando la
programmazione del pacemaker non è adatta alle esigenze del paziente (in questi
frangenti il dispositivi funziona correttamente, ma non in maniera utile al suo
portatore).
Al cospetto di simili situazioni, è prassi da parte del cardiologo curante
sottoporre il paziente a un ECG e, qualora sospetti un errore di
programmazione, rivedere le impostazioni del dispositivo.
Rischi
Pacemaker: i
Rischi
L'impianto di un pacemaker è un intervento abbastanza sicuro; tuttavia,
come ogni operazione chirurgica, può nascondere delle insidie e dar luogo a:
·
Infezioni di vario genere, in corrispondenza del punto d'inserimento del
pacemaker.
·
Reazioni allergiche al liquido di contrasto o ai farmaci anestetici utilizzati durante la
procedura.
·
Danni ai vasi sanguigni, attraversati dagli elettrocateteri, o ai nervi posti
in prossimità del pacemaker.
·
Collasso polmonare.
·
Lesioni emorragiche del miocardio, provocate dall'alloggiamento degli elettrocateteri. In questi frangenti,
bisogna intervenire immediatamente, tamponando la ferita e drenando il sangue
fuoriuscito.
·
Gonfiori, ematomi ed emorragie, a livello di dove è
situato il pacemaker.
·
Aritmie di vario genere. Possono essere dovute a un'irritazione del tessuto muscolare prodotta dagli elettrocateteri oppure alla
dislocazione fortuita degli elettrocateteri, dopo il loro collocamento.
Pacemaker: le
Controindicazioni
Esistono diverse controindicazioni all'impianto
del pacemaker, tutte perlopiù relative.
Entrando nello specifico, tra queste, rientrano:
·
Le infezioni locali a
livello del punto d'inserimento del dispositivo;
·
La condizione di batteriemia, in quanto gli elettrocateteri potrebbero
infettarsi durante il percorso di collocamento;
·
La tendenza al sanguinamento,
complice per esempio una malattia della coagulazione;
·
Le malattie polmonari gravi;
·
La presenza di un trombo intracardiaco;
·
Un'infarto esteso a
carico dell'area miocardica del ventricolo destro.
È da segnalare, inoltre, che
rappresentano una controindicazione relativa all'impianto del pacemaker anche
le terapie farmacologiche a base di anticoagulanti.
